La mayoría de las personas en riesgo de cáncer de pulmón nunca se someten a pruebas de detección: aquí se explica cómo solucionarlo

La mayoría de las personas en riesgo de cáncer de pulmón nunca se someten a pruebas de detección: aquí se explica cómo solucionarlo

A fines de 2014, a Katherine Benson, de 40 años, le diagnosticaron cáncer de pulmón en etapa IV y le dijeron que le quedaba menos de un año de vida. “Estaba atónita”, dice su padre Rick Nolan, exrepresentante del Congreso de Minnesota. Benson nunca había fumado y era una madre joven y sana de cuatro hijos. “Ella es la última persona que esperarías conseguir algo como esto”, dice Nolan.

El cáncer de pulmón mata alrededor de 130,000 personas en los EE. UU. cada año, más que el cáncer de mama y colorrectal combinados. Pero la detección temprana marca una gran diferencia: si se diagnostica en sus etapas localizadas, el cáncer de pulmón tiene una probabilidad casi 60 por ciento de tasa de supervivencia a cinco años. Ese número cae al 7 por ciento con la detección tardía.

“Todos los días en los EE. UU., hay un avión jumbo lleno de personas que se están muriendo de cáncer de pulmón que podrían haber tenido una detección temprana”, dice Claudia Henschke, profesora de radiología en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai en la ciudad de Nueva York. De hecho, la mayoría de las personas en riesgo de desarrollar cáncer de pulmón nunca se someten a pruebas de detección. Aumentar el alcance a los grupos en riesgo y ampliar la elegibilidad podría cambiar eso y salvar vidas.

Directrices restrictivas y una baja tasa de detección

los directrices más recientes del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (US Preventive Services Task Force, USPSTF), un panel asesor independiente, recomiendan la detección anual de cáncer de pulmón con una tomografía computarizada de baja dosis (LDCT). En dos grandes ensayos controlados aleatorios, dicha detección redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en 20 a 24 por ciento. Pero para calificar para la evaluación, una persona debe tener entre 50 y 80 años, antecedentes de tabaquismo de al menos 20 paquetes-año (un paquete al día durante 20 años, dos paquetes al día durante 10 años, etc.) y actualmente fuma o ha dejado de fumar en los últimos 15 años. Estos criterios están diseñados para identificar a los pacientes que corren el mayor riesgo y tienen más probabilidades de beneficiarse de las exploraciones LDCT, según el vicepresidente de la USPSTF, Michael Barry, médico de atención primaria en el Hospital General de Massachusetts. Las pautas también se actualizaron el año pasado a partir de otras aún más restrictivas establecidas en 2013, lo que aumentó la cantidad de personas elegibles para la detección del cáncer de pulmón de 8,1 millones a 14,5 millones.

Sin embargo, Douglas Wood, presidente del departamento de cirugía de la Universidad de Washington y presidente del Panel de Detección de Cáncer de Pulmón de la Red Nacional Integral del Cáncer, cree que las nuevas pautas aún son demasiado estrictas. Por un lado, dice, la edad máxima es arbitraria: “no hay evidencia de que una vez que cumple 80 años, los daños superen los beneficios” y anula lo que debería ser una decisión entre pacientes y proveedores.

Wood tampoco está de acuerdo con el tercer criterio del USPSTF, argumentando que el riesgo de fumar no sigue un límite de tiempo estricto. “Si alguien dejó de fumar hace 15 años y está preocupado por el cáncer de pulmón, la única forma en que puede hacerse la prueba es volver a fumar o mentir”, dice.

Barry descarta la idea de que las pautas del USPSTF podrían incentivar el tabaquismo. Al revisar estas pautas, “en nuestros modelos de simulación, observamos otros [cutoff] puntos” para la edad máxima y el período para dejar de fumar, dice, “y se nos ocurrió seguir con el [existing] recomendaciones.” Señala que los principales ensayos de detección de cáncer de pulmón no incluyeron pacientes que dejaron de fumar hace más de 15 años, por lo que el USPSTF ha seguido su ejemplo. “Otros grupos de guías tienen otras reglas de evidencia que nosotros”, dice. Pero, en general, las diversas pautas “son ciertamente más similares que diferentes”.

Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que los criterios de elegibilidad del USPSTF, que ayudan a determinar la cobertura de Medicare y de seguros privados, dejan fuera a muchas personas. Según una estimación publicada este año en JAMA Oncología, 35 por ciento de todos los pacientes con cáncer de pulmón no serían elegibles para la detección bajo las nuevas pautas. Para las mujeres negras con cáncer de pulmón, la cifra es de aproximadamente 66 por ciento. Debido a sus tasas más bajas de consumo de cigarrillos, en promedio, afroamericanos, hispanoamericanos y mujeres todos experimentan disparidades significativas en la elegibilidad para la detección del cáncer de pulmón. Por ejemplo, según una estimación de 2000, aproximadamente la mitad de las mujeres que padecen cáncer de pulmón en todo el mundo nunca han fumado y, por lo tanto, nunca habrían cumplido los criterios de detección.

Barry dice que las pautas actualizadas del USPSTF de 2021 “aumentan preferentemente la proporción de mujeres, personas negras e hispanas que son elegibles para la detección, por lo que hemos dado un gran paso”. También enfatiza que la organización se preocupa profundamente por la equidad en la detección y agrega: “Siempre estamos ansiosos por obtener más evidencia para ajustar las pautas a medida que avanzamos”.

Un desafío más inmediato para la detección es que, incluso entre aquellos que son elegibles, el número real de tomografías LDCT es muy bajo. En realidad, solo alrededor del 5 por ciento de las personas que cumplieron con las pautas anteriores del USPSTF se sometieron a pruebas de detección de cáncer de pulmón en 2015. Eso se compara con tasas de detección de aproximadamente 65 a 80 por ciento para el cáncer colorrectal, cervical y de mama en 2019.

No hay una sola razón para esta brecha, según Jamie Studts, profesor de oncología médica en la Facultad de Medicina del Campus Médico Anschutz de la Universidad de Colorado. Parte de la baja tasa puede deberse a que determinar la elegibilidad para la prueba de detección de cáncer de pulmón puede ser difícil para los proveedores de atención primaria con exceso de trabajo, a diferencia de otras pruebas de detección de cáncer que tienen criterios basados ​​en la edad. La brecha también puede estar relacionada con el estigma y el fatalismo en torno al cáncer de pulmón, ya que los pacientes a menudo piensan que se les culpará por tener la enfermedad y que de todos modos no sobrevivirán.

Sin embargo, la barrera clave podría ser la falta de conciencia entre medicos y el público: casi el 70 por ciento de las personas no saben que la detección del cáncer de pulmón está disponible en absoluto. Otras pruebas de detección de cáncer han existido durante 25 a 50 años, mientras que el USPSTF solo comenzó a recomendar la detección del cáncer de pulmón hace nueve años. Simplemente puede llevar tiempo integrar las exploraciones LDCT en la cultura de la atención médica.

Mejorar la conciencia y el acceso

Los defensores de los pacientes y los investigadores esperan acelerar este proceso de incorporación, comenzando con campañas renovadas de concientización pública. Denise Lee, una defensora pública jubilada de 60 años de California, conoce de primera mano su importancia. Atrapada en el tráfico de camino a casa desde el trabajo, vio un cartel que le decía que la prueba de detección de cáncer de pulmón podría salvarle la vida. Lee decidió comentarlo con su médico, pero le dijeron que no calificaba. Un año más tarde, después de usar un prueba en línea para determinar si finalmente era elegible, Lee hizo un seguimiento con su médico, se hizo la LDCT y le diagnosticaron cáncer de pulmón en etapa IB. Ahora, una sobreviviente de cáncer de pulmón de cuatro años, simplemente dice: “Una valla publicitaria me salvó la vida”.

Las campañas de concientización no necesitan ser sofisticadas, pero deben estar más personalizadas y dirigidas regionalmente, dice Studts. Desde 2014, dirige Kentucky LEADS Collaborative, donde trabaja con una red de socios comunitarios para reunirse cara a cara con proveedores de atención primaria, educarlos sobre las pautas de detección de cáncer de pulmón y abordar sus inquietudes. Studts también destaca la importancia de combinar los debates sobre dejar de fumar y la detección del cáncer de pulmón, porque ambos son fundamentales para reducir la mortalidad y porque los proveedores de atención primaria ya hacen lo primero. Más allá de Kentucky, también puede haber una oportunidad de aprovechar esta combinación de mensajes en anuncios nacionales para “dejar de fumar”. Pero Studts enfatiza la necesidad de un enfoque que priorice la empatía dado que históricamente las campañas contra el tabaco han ayudado aumentar el estigma del cáncer de pulmón.

Ashley Prosper, jefa de imágenes cardiotorácicas de UCLA Health, cree que también existe una colaboración prometedora entre la detección del cáncer de pulmón y otros programas de detección. Además de hacer trabajo de divulgación para aumentar la aceptación de las pruebas de detección en las comunidades negras, Prosper trabaja en el Proyecto mamosfera para evaluar la elegibilidad para la detección del cáncer de pulmón entre las mujeres que ya se han hecho mamografías. Ella llama a este enfoque “detección oportunista”, un método en el que las altas tasas de cumplimiento de un tipo de prueba se emplean al servicio de otra.

El año pasado, Hannah Hazard-Jenkins, cirujana de cáncer de mama y directora del Instituto del Cáncer de la Universidad de West Virginia (WVU), lanzó de manera similar LUCAS—una unidad de detección de cáncer de pulmón que opera desde un camión con remolque. Este camión de 18 ruedas atraviesa las carreteras secundarias de Appalachia, siguiendo el camino de la unidad de mamografía móvil de WVU. El autobús de Bonnie, y proporciona pruebas de detección de cáncer de pulmón a las personas en las zonas más rurales del estado, independientemente del estado del seguro. Después de que los proveedores locales evalúen la elegibilidad de las pruebas de detección de los pacientes, LUCAS llega para realizar las LDCT. Los escaneos se vuelven a leer en WVU, y los pacientes son referidos para atención de seguimiento cerca de casa. “Tenemos que ser más creativos a la hora de brindar atención médica a las personas, en lugar de forzarlas siempre hacia nosotros”, dice Hazard-Jenkins.

Expansión de elegibilidad

Otra forma de facilitar la detección podría ser simplemente ampliar los criterios de prueba, dice Henschke. Desde 2001 ha liderado una iniciativa para abrir la detección del cáncer de pulmón a cualquier persona. 40 años o mayor, independientemente de los antecedentes de tabaquismo, como parte de un protocolo de investigación. “Claramente, encontrará más cánceres de pulmón en personas que tienen un mayor historial de tabaquismo”, dice, “pero un cuarto de las personas diagnosticadas cada año con cáncer de pulmón nunca son fumadores”. Henschke no quiere negarles a estos pacientes una herramienta para salvar vidas. Nolan, el excongresista, está de acuerdo con ella y, de manera similar, quiere que se cubran las pruebas de detección de cáncer de pulmón para todas las personas de 40 años o más. Ayudó a elaborar Ley de supervivencia y detección temprana del cáncer de pulmón de Katherine de 2020 (llamado así por su hija) para hacer de esto una ley. Aunque un versión revisada del proyecto de ley fue presentado en el Congreso el año pasado, aún no ha sido votado.

Si se aprueba, esta ley representaría un cambio importante con respecto a las pautas del USPSTF. Nolan dice que abriría el acceso a personas que no cumplen con los criterios de edad pero que aún tienen un alto riesgo de cáncer de pulmón debido a antecedentes familiares, exposición al gas radiactivo radón u otros factores de riesgo no relacionados con el tabaquismo. “Creo que extender los criterios de detección, como en Mount Sinai, es apropiado si se hace como parte de un ensayo clínico”, dice Wood. Sin embargo, es más cauteloso acerca de hacer de esta expansión una ley. “Desafortunadamente, por mucho que veo pacientes cada semana que nunca han fumado y tienen cáncer de pulmón, todavía es poco común”, agrega Wood. “Y hay una compensación en términos de beneficios y daños”.

Equilibrio de riesgos y beneficios

Barry dice que los daños potenciales incluyen resultados falsos positivos que provocan ansiedad y pruebas adicionales, y el sobrediagnóstico y el tratamiento de pequeños nódulos pulmonares que nunca se habrían convertido en una amenaza para la vida. La exposición a la radiación del propio escáner también puede aumentar el riesgo de cáncer. Prosper reconoce estas consideraciones y la necesidad de discutirlas con los pacientes. Ella señala, sin embargo, que el riesgo de radiación es mínimo con la exploración LDCT, equivalente a seis meses de radiación de fondo natural—y que las tasas de falsos positivos están disminuyendo. Estas tasas fueron del 22 % para la exploración de referencia y del 27 % para las exploraciones de seguimiento en el National Lung Screening Trial de 2011, pero se redujeron a 5 a 13 por ciento con Lung CT Screening Reporting and Data System (Lung-RADS), una herramienta de clasificación que estandariza los informes de los radiólogos y las recomendaciones de seguimiento.

Hazard-Jenkins reconoce que el sobrediagnóstico es de hecho un problema importante en el caso del cáncer de mama. Pero para el cáncer de pulmón, dice, “por el momento, no estoy segura de que se pueda sobreproteger porque estamos subestimando profundamente”.

En última instancia, lo que está en juego en la detección del cáncer de pulmón, y en hacerlo bien, es inmenso. “Los formuladores de políticas deben entender que la detección del cáncer de pulmón es actualmente la oportunidad perdida más importante para cambiar los resultados del cáncer sin excepción”, dice Studts. Aunque los expertos no están de acuerdo sobre las mejores formas de implementar escaneos LDCT, casi todos están de acuerdo en que la tasa de detección del 5 por ciento es inaceptable.

Un par de horas antes de que Benson muriera, Nolan le dijo: “Espero estar contigo lo antes posible”. Ella respondió: “No papá, no hasta que aprueben mi proyecto de ley”. Nolan dice que está trabajando en el último deseo de su hija para ayudar a salvar a los cientos de miles de personas en los EE. UU. que todavía mueren de cáncer de pulmón cada año.