¿Puede una batería de nuevas pruebas COVID detener el desequilibrio de los EE. UU.? – Tema 84: Brote

C¿Saltamos más allá de aplanar la curva y eliminar COVID-19 como una amenaza para la salud pública, no en años sino en semanas? “Es una guerra por la que debemos luchar para ganar”, declaró Harvey V. Fineberg, ex decano de la Escuela de Salud Pública de Harvard, en el New England Journal of Medicine.1

Las metáforas de guerra aplicadas a la salud (“Guerra contra las drogas”, “Guerra contra el cáncer”) son pesadas y a menudo contraproducentes. Pero considerando el intento de superar COVID-19, la metáfora no podría ser más adecuada. Cientos de miles, quizás millones, de vidas están en riesgo. La economía de gran parte del mundo depende del resultado. Si se maneja de manera incorrecta, el esfuerzo por contener la pandemia podría prolongarse durante meses o años más de lo necesario.

Como en todas las guerras, las batallas son complejas, variadas y siempre cambiantes. Se debe dar alta prioridad a los trabajadores de la salud para obtener equipos de protección personal, ventiladores y todas las herramientas que necesitan. Los esfuerzos para desarrollar tratamientos efectivos y una vacuna protectora deben proceder con la máxima rapidez.

Durante décadas, esto estará en los libros de texto de salud pública como el ejemplo clásico de cómo las cosas van mal.

El primer campo de batalla en unirse en un encuentro con un nuevo patógeno son las pruebas médicas. En este frente, Estados Unidos perdió miserablemente. La Casa Blanca, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Administración de Alimentos y Medicamentos no identificaron a las personas infectadas para que puedan aislarse a ellos y a sus contactos, posiblemente deteniendo la epidemia antes de que se propague. Era el Pearl Harbor de COVID-19. Pero como la verdadera derrota en la Segunda Guerra Mundial, es solo una batalla. El desastre puede movilizar a EE. UU. Para triunfar, siempre que haya aprendido de sus errores y ahora actúe con celeridad con la mejor información.

Esto está comenzando a suceder, pero no lo suficientemente rápido. Los funcionarios de salud pública de todo el país todavía denuncian una escasez masiva de pruebas. Solo una parte de las personas dijeron que se habían hecho la prueba COVID-19. El lunes, Chrissie Juliano, directora ejecutiva de la Big Cities Health Coalition, que representa a 30 departamentos de salud pública urbana, dijo Los New York Times, “Muchas comunidades locales están volando a ciegas, tomando decisiones en ausencia de información completa, en gran parte debido al fracaso del gobierno federal para proporcionar suficiente capacidad de prueba”.

WCuando el virus llegó a este país, las pruebas adecuadas durante el primer mes podrían haber permitido la identificación y el aislamiento de casos, reduciendo la propagación masiva e inadvertida a través de la población. Otros países, como Corea del Sur y Alemania, lograron hacerlo con el resultado de que sus cargas de casos y la tasa de mortalidad están muy por debajo de las nuestras.

Los científicos de los CDC tuvieron un buen comienzo. El 10 de enero, científicos chinos publicaron la secuencia genética del nuevo virus en una base de datos pública. Siete días después, los CDC produjeron su prueba, un tiempo fenomenalmente corto para tal logro. Según el plan, la prueba fue a la FDA para su validación y luego a los departamentos de salud estatales y locales de todo el país.

La tecnología habitual para detectar un nuevo virus es una prueba llamada RT-PCR (reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa). Comienza con un trabajador de salud que toma muestras de la garganta y / o hisopos nasales de un paciente. Un laboratorio purifica el ARN de todas las otras mugre en los hisopos. A continuación, la enzima transcriptasa inversa convierte el ARN monocatenario en ADN bicatenario. Esto es seguido por la reacción en cadena de la polimerasa, que amplifica el pequeño fragmento de ADN cientos de millones de veces. Esto permite que el ADN se combine con “cebadores”, pequeñas piezas de secuencias de ADN específicas, diseñadas para adherirse a las firmas genéticas del virus. La prueba revela si una persona está infectada y es capaz de transmitir el virus a otros (“virus de transmisión” es el término técnico). Esta prueba se ha utilizado durante tanto tiempo que es rutinaria y, a menudo, automatizada. Puede revelar una infección en horas o menos.

Los CDC comenzaron a distribuir las pruebas en enero, pero pronto muchos departamentos de salud detectaron un error. La prueba contenía una sustancia química que producía resultados inexactos. Fue un error honesto e inadvertido, pero no obstante crítico. Esto es cuando el proceso salió muy mal.

El laboratorio de los CDC no es el único capaz de realizar pruebas. Las instituciones académicas y las compañías médicas comerciales pueden producirlos en pequeñas cantidades. A fines de enero, alrededor de 20 compañías y grupos científicos se comunicaron con la FDA sobre los planes para desarrollar pruebas de PCR, informaron El Correo de Washington.2 Aunque ninguna clínica u hospital puede usar la prueba sin la aprobación de la FDA, la FDA tiene la autoridad para otorgar rápidamente la aprobación bajo la Autorización de Uso de Emergencia (EUA). Pero la FDA, encabezada por Stephen Hahn, ex ejecutivo de un hospital oncológico por menos de un mes, tardó en otorgarlos. La FDA finalmente autorizó el uso de la prueba corregida de los CDC el 26 de febrero y otorgó la aprobación a las pruebas desarrolladas en laboratorios fuera del gobierno el 29 de febrero.

Nunca sabremos cuántos miles de vidas se perdieron debido a las semanas de pruebas que faltan. “Es difícil comprender la profundidad de este fracaso”, me dijo Michael Osterholm, director del Centro de Investigación y Política de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Minnesota. “Durante décadas, esto estará en los libros de texto de salud pública como el ejemplo clásico de cómo van las cosas mal”.

Incluso hoy, después de que los jugadores críticos de la FDA y los CDC corrigieron sus pedidos anteriores y pusieron las pruebas en manos de empresas comerciales, sigue habiendo una escasez crítica de pruebas de RT-PCR. Las empresas enfrentan enormes retrasos y falta de suministros para mantenerse al día con la demanda de fabricación y pruebas. Las pruebas son necesarias porque miles de personas desconocidas, especialmente los trabajadores de la salud y los socorristas, permanecen en cuarentena porque podrían haber estado expuestas. Innumerables personas fueron hospitalizadas o murieron por COVID-19 y no se incluyeron en las estadísticas porque existe la capacidad de evaluar solo una fracción de las personas que se supone que tienen la enfermedad.

WAunque las pruebas de PCR de hoy todavía no son adecuadas, ha mejorado. Hasta el 6 de abril, alrededor de 2 millones de estadounidenses habían recibido pruebas de RT-PCR en comparación con menos de 2,000 un mes antes, según el Covid Tracker sitio web. El aumento en las personas evaluadas puede ayudar a los funcionarios de salud pública y al personal médico a determinar quién debe aislarse con la mejor contención posible y quién no necesita serlo. Podríamos tener un mejor control sobre qué pacientes y trabajadores de salud representan el mayor riesgo para los demás en las instalaciones. Otros pueden ser puestos en cuarentena en su hogar o en espacios como hoteles vacíos donde pueden recuperarse sin propagar el virus a miembros de la familia y otros contactos cercanos.

La recuperación trae la siguiente prueba crucial: descubrir anticuerpos para ver quién ha sido infectado y ya no es sintomático o quién nunca ha experimentado síntomas. El uso generalizado de una prueba de anticuerpos “podría cambiar el juego para reiniciar partes de la economía de manera más rápida y segura”, escribió Fineberg. Y no sería solo la economía en general. Imagine el miedo disminuido de los trabajadores de salud y los primeros en responder sabiendo que no están en riesgo. “La tecnología para esto es potencialmente muy simple”, me dijo Fineberg. “Podría ser tan fácil de usar como una prueba de embarazo casera. Podríamos enviar una prueba a cada hogar en los Estados Unidos “.

Esta prueba se basa en tecnologías aún más simples y antiguas que toman medidas de nuestro sistema inmunológico, generalmente de una gota de sangre. Si nuestro sistema inmune innato no puede prevenir la infección por COVID-19, elimina fragmentos de proteína de los virus invasores y los entrega a nuestro sistema inmune adaptativo. En una de las hazañas más increíbles de la naturaleza, tenemos células, llamadas células B, que pueden reconocer y bloquear casi todas las proteínas potenciales que podrían atacar nuestro cuerpo. Al principio, las células B específicas son pocas, una o dos entre billones. Pero tan pronto como se unen con una proteína atacante, comienzan a reproducirse rápidamente en un proceso llamado expansión clonal en millones más. Cada nueva célula B produce lo que se llama una célula plasmática que libera la proteína, el anticuerpo, que ataca específicamente al invasor. (Las descripciones del sistema inmune están repletas de metáforas de guerra).

La recuperación trae la siguiente prueba crucial para ver quién ha sido infectado y ya no es sintomático.

Similar a muchos virus, el SARS-CoV-2 produce una respuesta de anticuerpos que se puede medir fácilmente de 10 días a dos semanas después de la infección. Hay advertencias. Nadie sabe si las personas que dan positivo en una prueba de anticuerpos son realmente inmunes a la infección (o reinfección) con el virus. Los científicos aprenderán eso solo después de observar poblaciones durante semanas o meses, pero la posibilidad de que sean inmunes es fuerte. “Es una apuesta muy buena basada en el comportamiento de los virus en general, incluidos los coronavirus, que las personas que tienen pruebas de anticuerpos positivas son inmunes durante al menos un año, probablemente más”, según Paul Offit, experto en virología e inmunología, en el Universidad de Pennsylvania. “La suposición es tan fuerte que deberíamos comenzar las pruebas de anticuerpos en masa lo antes posible”.

Los números podrían ser altos porque cada vez es más claro que muchas personas se infectan y no lo saben. Islandia se embarcó en un programa de pruebas generalizado y descubrió que la mitad de las personas que dieron positivo no tenían síntomas.3 Los estudios en China encuentran que un tercio o más de los niños que dan positivo con la prueba RT-PCR tienen síntomas muy leves o ninguno.4 4

Extensas pruebas de anticuerpos, particularmente en áreas donde se han propagado grandes brotes, podrían revelar que muchas de esas personas son inmunes porque se recuperaron o nunca supieron que tenían la enfermedad. Alemania y el Reino Unido han propuesto dar a las personas que dan positivo por anticuerpos “certificados de inmunidad”, lo que les permite regresar más fácilmente al trabajo y reducir el distanciamiento social. Las posibilidades de que los anticuerpos brinden protección son tan buenas que varios hospitales en los EE. UU. Y en otros lugares han comenzado experimentos transfundiendo plasma rico en anticuerpos de los sobrevivientes de COVID-19 a personas que permanecen desesperadamente enfermas con la enfermedad.

UNPara las pruebas de anticuerpos generalizadas en los Estados Unidos, al igual que las pruebas de PCR, existen cuellos de botella: no hay suficiente material, no hay suficientes fabricantes y falta de voluntad política. Esto, y todos los demás impedimentos para avanzar contra COVID-19, podrían superarse. La Universidad de Stanford ha desarrollado y demostrado con éxito una prueba de anticuerpos en el área de la Bahía de San Francisco. Esta semana, la compañía médica Cellex recibió la aprobación de la FDA para su prueba de anticuerpos. Hacer que estas pruebas tengan un uso generalizado es el próximo desafío de salud pública.

A falta de pruebas generalizadas, ya sea PCR o anticuerpos, los CDC pueden realizar pruebas centinela, observando grupos representativos en una población, para comenzar a comprender cuán grande es el problema y hacia dónde se dirige. Los CDC saben cómo evaluar a suficientes personas en estados, condados o vecindarios para obtener una buena estimación del panorama general. “Esta es una de las cosas que los CDC hacen bien”, dijo Harold Jaffe, ex director asociado de ciencias, “Podemos hacerlo para el VIH, el envenenamiento por plomo, el autismo y cualquier medida de salud”.

Pero no debemos apartar la vista del objetivo de las pruebas generalizadas, lo más cerca posible de lo universal. La Fundación Gates está financiando un programa para obtener pruebas de RT-PCR en todos los hogares de Seattle, con el apoyo de Amazon, que entregará y recuperará las pruebas. Las pruebas generalizadas, con RT-PCR y anticuerpos, serán costosas y logísticamente difíciles. Pero los resultados de las pruebas nos llevarán de las conjeturas a una imagen precisa de la epidemia. Brindarán a los funcionarios de salud pública las herramientas para sofocar los brotes que inevitablemente aparecerán cuando la pandemia comience a disminuir. No olvidemos que estamos en una guerra.

“El presidente debe sorprender a sus críticos y nombrar a un comandante que informe directamente al presidente”, escribe Fineberg. “Esta persona debe tener la plena confianza del presidente y debe ganarse la confianza del pueblo estadounidense. Este no es un coordinador entre agencias. Este comandante tiene todo el poder y la autoridad del presidente estadounidense para movilizar todos los activos civiles y militares necesarios para ganar la guerra “.

Le pregunté a Fineberg cuáles creía que eran las posibilidades de que sus recomendaciones en NEJM ganaran tracción para lograr una mejor producción de vacunas, desarrollo de medicamentos y pruebas. “Todo lo que podemos hacer es decir nuestra mejor verdad y esperar que alguien nos esté escuchando”, respondió.

Robert Bazell es profesor adjunto de biología molecular, celular y del desarrollo en Yale. Durante 38 años, fue corresponsal científico en jefe de NBC News.

Referencias

1. Fineberg, H.V. Diez semanas para aplastar la curva. El diario Nueva Inglaterra de medicina (2020). Recuperado de doi: 10.1056 / NEJMe2007263

2. Boburg, S., O’Harrow, Jr., R., Satija, N. y Goldstein, A. Dentro de la falla de la prueba de coronavirus: alarma y consternación entre los científicos que buscaron ayudar. The Washington Post (2020).

3. Brännström, Å., Sjödin, H. y Rocklöv, J. Predecir el número de casos de COVID-19 a partir del número de muertes reportado. Instituto Internacional de Análisis de Sistemas Aplicados (2020).

4. Qiu, H., et al. Características clínicas y epidemiológicas de 36 niños con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en Zhejiang, China: un estudio de cohorte observacional. La lanceta (2020).

Imagen principal: Mongkolchon Akesin / Shutterstock

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